Hver er staðan? Hvert skal haldið?
Á ráðstefnu um og til kynningar lýðheilsu á Íslandi fyrir nokkrum dögum lét landlæknir, Sigurður Guðmundsson, m.a. þau orð falla, að verulega þörf og nauðsyn bæri til að allt heilbrigðiskerfið á Íslandi yrði tekið til greiningar og skoðunar, einkum með tilliti til skilvirkni, markmiða og kostnaðar. Á þessari sömu ráðstefnu voru líka kynnntar athuganir og skýrslur frá OECD varðandi stöðu heilbrigðis- og lýðheilsumála og þá sérlega vikið að stöðu Íslands. Þar komu fram sömu sjónarmið og hjá landlækni, að vegna kostnaðar og örrar þróunar væri full þörf á að staldra við og endurskoða og endirskipuleggja starfsemi, markmið og stefnumótun í hinum ýmsu geirum heilbrigðisþjónustunnar.
Stefnumótun í myndgreiningargeiranum
Þessar almennu ábendingar snerta vissulega þann þátt sem snýr að læknisfræðilegri myndgreiningu, og eru sennilega þar, sem víða annarsstaðar, orð í tíma töluð. Framboð og tæknileg aðstaða til læknisfræðilegrar myndgreiningar hafa aukist mjög verulega hér á síðustu misserum, en sú aukning er einkum og nánast eingöngu bundin við höfuðborgarsvæðið. Á undanförnum áratugum hafa með reglulegu millibili verið gerðar úttektir á þróun og framvindu á sviði myndgreiningarrannsókna hér á landi, svo sem víðast hefur tíðkast erlendis. Nú hefur ekki verið gerð slík athugun um nokurra ára skeið, á sama tíma og tækjabúnaður hefur aukist og myndgreiningarstöðvum fjölgað mjög verulega. Þykir mér ekki ótrúlegt að á höfuðborgarsvæðinu sé nú orðin talsverð yfirmettun hvað snertir tækjabúnað miðað við bestu nýtingu og raunverulega þörf. Tilsvarandi sveiflur utan höfuðborgarsvæðisins hafa ekki orðið, og er þess tæplega að vænta. Úttekt og mat á þessum þáttum ber að gera hið bráðasta.
Nýliðunarkreppa
Á sama tíma og þessi þróun í tækjabúnaði og myndgreiningastöðvum er að gerast er sérgreinin hér hjá okkur, eins og víðast hvar í nágrannalöndum okkar, í alvarlegri nýliðunarkreppu. Það mun aðeins vera í nokkrum hluta Bandaríkjanna sem ennþá er viðunandi nýliðun til sérgreinarinnar röntgen-læknisfræðileg myndgreining. Víðast annarsstaðar eru fyrirsjáanlegir alvarlegir tímar að þessu leyti, og orsakirnar má til dæmis finna í því að þótt myndgreiningin sé spennandi og áhugavert fag í sjálfu sér, þá er hún, eins og ýmsar aðrar sérgreinar, skurðlækningar, kvenlækningar o.fl., ekki “fjölskylduvæn” Ungir læknar vilja ekki langar og bundnar vaktir, langan og óreglulegan vinnudag og önnur þar tengd óþægindi, svo nýliðun í þessari grein er mun minni en vænta mætti. Hér hjá okkur hefur ekki bætt úr, að snertitími stúdenta í náminu verður æ minni og óreglulegri, og ráðamenn læknakennslu hafa ekki sinnt skyldum sínum við að gera greininni eðlilega hátt undir höfði eða greiða úr vanda hennar innan læknadeildarinnar. Þannig mun læknadeild Háskóla Íslands vera hin eina, a.m.k. í Evrópu, þar sem ekki er sitjandi og virkur prófessor í geislalæknisfræði/ læknisfræðilegri myndgreiningu. Vafalaust má þar ýmsu um kenna, en einkum því hve illa hefur gengið að nýliða í greinina og þar með sívaxandi álagi á þá sérfræðinga sem nú eru starfandi. Þessi vítahringur hefur svo haft áhrif, annarsvegar á orku og vilja manna til vísinda- og kennslustarfa og hinsvegar til að beita læknadeild virkum þrýstingi í þá átt að gera aðstöðu greinarinnar viðunandi og meira áberandi.
Áherslur í menntun geislafræðinga
Á sama tíma og þetta ástand er um læknisfræðilega sérhæfingu og framvindu greinarinnar er einnig talsverð tregða á nýliðun í stétt menntaðra röntgentækna – fyrirgefið – geislafræðinga!
Í þessari grein Tækniháskólans er rekin metnaðarfull kennsla og jafnast sennilega á flestum sviðum á við hið besta sem þekkist í þeim efnum. Hinsvegar held eg, að menn þurfi að hægja aðeins á sér í því að leggja allt of mikinn metnað, vinnu og tíma í hásérhæfða tæknimenntun, hvort heldur er á sviði segulómunar, ómtækni eða háþróaðrar tölvusneiðmyndatækni. Þess verður að gæta að enda þótt við búum hér við mjög fullkominn og háþróaðan tækjakost á þessu takmarkaða byggðasvæði, þá er samt og verður enn um langan tíma grunnur, “bread and butter” læknisfræðilegrar myndgerðar í “gömlu” röntgentækninni. Burðarefnið kann að breytast úr silfurbrómíði í rafdíla, líka á landsbyggðinni, en grundvallarlega er tæknin sú sama; og einkum vegna ýmissa tæknibrellna stafrænunnar er nauðsynlegt að leggja áherslu á vandaða röntgentækni, þekkingu á eðli myndgerðarinnar, og ekki hvað síst (og þá hef eg líka og ekki síður í huga tölvusneiðmyndatæknina) sívakandi athygli og þekkingu á grundvallar eðlisfræði og þeim líffræði-, og vinnureglum sem tengjast geislavörnum.
Klíniskar leiðbeiningar
Eg hóf þennen pistil á vísun í skoðanir landlæknis og annarra ráðamanna á stöðu heilbrigðiskerfisins og framtíðarvanda þess. Öllum ber okkur saman um, að verja heilbrigðiskerfið og almennt aðgengi að því, en jafnljóst er, að þeir fjármunir, sem geta orðið í boði á ókomnum árum verða tæplega hlutfallslega meiri en þeir eru nú. Því ríður á að hnitmiðaðar skoðanir og kannanir verði gerðar í anda þess, sem eg hefi eftir landlækni hér að framan. Markmiðið innan okkar sérgreinargeira hlýtur að vera að fá haldgott og rétt yfirlit yfir þróun, magn og gerð rannsókna. Gæðamat, sem beinist að klinisku notagildi og réttri nýtingu er þar þýðingarmikill þáttur. Svo vill til, að við eigum aðgengilegt fyrirtaks upplýsingakerfi hvað varðar nálgun og ákvarðantöku um myndgreiningarannsóknir. Eg á þar við þær umfangsmiklu og markvissu klinisku leiðbeiningar, sem nálgast má á netinu af heimasíðu landlæknisembættisins; landlaeknir.is.
Þessar klinisku leiðbeiningar eiga að vera öllum þeim, sem nálægt læknisfræðilegri myndgreiningu koma ofarlega í huga, en varðandi markmið þeirra segir svo orðrétt í inngangi:
Hvers konar leiðbeiningar?
Leiðbeiningar af þessu tagi eru ekki, fremur en aðrar kliniskar leiðbeiningar (guidelines) ætlaðar sem stíf þvingun á hegðun og ákvarðanir, heldur öllu fremur sem hugmynd að góðri og skynsamlegri ákvarðanatöku, þar sem gætt er þarfa einstaks sjúklings hverju sinni. Engu að síður byggja leiðbeiningar af þessu tagi á samráði og uppsafnaðri þekkingu og reynslu. Í tilviki fyrirliggjandi leiðbeininga hefur að miklu leyti verið farið eftir tilsvarandi leiðbeiningum útgefnum af The Royal College of Radiologists í Bretlandi (1); þó eru ýmis frávik, sem ráðast af ólíkum hefðum og viðhorfum.
Hverjum eru leiðbeiningar ætlaðar?
Leiðbeiningarnar eiga að vera til stuðnings starfandi læknum á heilsugæslustöðvum eða lækningastofum, ekki síður en læknum innan sjúkrastofnana. Rétt er að hafa í huga, að ávallt geta komið upp tilvik í praxis, utan sjúkrahúsa sem innan, þar sem erfitt getur verið að ákvarða hvaða myndgreiningarannsóknir geti helst komið til greina, og þá e.t.v. í hvaða röð. Í slíkum tilvikum er alltaf rétt að leita til sérfræðinga myndgreiningadeilda (eða hugsanlega annarra sérfræðinga á þröngum sviðum). Þetta ætti sérstaklega við þar sem um umfangsmiklar og dýrar myndgreiningarannsóknir væri að ræða.
Framtíðarmöguleikar
Enginn getur spáð af nákvæmni um áframhaldandi þróun læknisfræðilegrar myndgreiningar. Við sjáum þegar fyrir okkur ótrúlegar víddir og möguleika á tengingu við sameindarlíffræði, háþróaða tauga- og vefjalíffræði. Tölvustýrð inngripstækni í rannsóknum og lækningum tengir saman æ fleiri undirsérgreinar og verður jafnframt meir og meir háð fulltingi háþróaðrar tölvu- og örtækni. Það er ljóst, að þverfaglegt samstarf mun enn halda áfram að aukast, en klinisk myndgreining sem grunngrein mun þá blífa, og því ber að styrkja, hagræða og setja klár markmið um viðhald menntunar og rannsókna innan sviðsins
27.september 2003, Ásmundur Brekkan. Prófessor emeritus.