Notkun á skuggaefni í æð og áhrif þess á nýrnastarfsemi. Hvað er til varnar?
Gjöf á skuggaefni í æð er ómissandi þáttur af mörgum af þeim aðferðum sem við notum dags daglega til myndgreiningar. Það væri erfitt að hugsa sér hefðbundna æðamyndatöku án þess að nota skuggaefni og notkun þess er nauðsynlegur þáttur í mörgum sneiðmyndarannsóknum. Það hefur hinsvegar lengi verið þekkt að skuggaefni getur valdið nýrnabilun eða skertri nýrnastarfsemi. Þessi skerðing á nýrnastarfsemi gengur venjulega til baka en getur í vissum tilfellum verið óafturkræf og leitt til dauða.
Þegar rætt er um skerðingu á nýrnastarfsemi er oftast stuðst við hlutfallslega aukningu á serum kreatinini. Þá er gjarnan miðað við yfir 20% aukningu á serum kreatinin frá grunngildi viðkomandi sjúklings eða hreinlega sagt að aukning á kreatinini um 0.5 mg/dl sé marktæk. Vitað er að skuggaefni í æð veldur um það bil 12% af allri nýrnabilun sem á sér stað innan veggja sjúkrahúsa og skuggaefnisnotkun reynist vera þriðja algengasta orsök nýrnabilunar á sjúkrahúsum. Vissir hópar eiga frekar á hættu að fá skerta nýrnastarfsemi eftir gjöf á skuggaefni. Meðal þeirra þátta sem haft geta neikvæð áhrif á nýrnastarfsemi eru þeir sem taldir eru up í töflu 1.
#img 1 #
Sé um fleiri en einn áhættuþátt að ræða, þá ekki aðeins tvö-eða þrefaldast áhættan, heldur verður um exponential aukningu að ræða (Mynd 1) Ref 1.
#img 2 #Það er talið að fyrst og fremst sé um tvær orsakir fyrir neikvæðum áhrifum skuggaefnis á nýrun að ræða. Þessir þættir eru bein eituráhrif á frumurnar í nýrnatúbunum í nýranu (myndun frírra radikala) og stíflun á þessum sömu túbum með eggjahvítuefnum og öðrum efnum sem afleiðing af þessu. Einnig hefur komið í ljós að við inngjöf skuggaefnis í æð verður um umtalsverðan súrefnisskort að ræða í nýranu og þá einkum í medulla hluta nýrans frekar en í cortex (Mynd 2) (Ref 2).
#img 3 #
Þetta er talið stafa af samdrætti í æðum til þessa svæðis. Það eru því tveir þættir sem hægt er að hafa áhrif á, þ.e.a.s. eituráhrifin í gegnum fría radikala og súrefnisskorturinn með því að hafa áhrif á æðasamdrátt. Margt hefur verið reynt til að draga úr þessum neikvæðu áhrifum svo sem gjöf vökva, dopamins, mannitols, þvagræsandi lyfja (furosemid), acetyl cystein (mucomyst), og fenoldopamid (dopamin skylt lyf). Sumir þessara þátta hafa haft jákvæð áhrif en aðrir ekki. Þvagræsandi lyf, dopamin og mannitol hafa ekki hjálpað og þvert á móti valdið verri útkomu en vænta má. Hinsvegar hefur margoft verið sýnt fram á gildi þess að gefa saltvatn í æð fyrir, á meðan og eftir að skuggaefnið er gefið.
Einnig hefur verið sýnt fram á að N-acetylcystein (mucomyst) sem hægt er að gefa í vökvaformi, um munn, fyrir notkun skuggaefnisins hefur haft áhrif til að draga úr nýrnabilun í kjölfar skuggaefnisgjafar. Gjarnan eru gefin 600 mg um það bil 14 klukkustundum fyrir notkun skuggaefnisins og síðan tveim klst. fyrir. Mucomyst eyðir fríum radikölum en einnig hefur verið sýnt fram á í dýratilraunum að mucomyst hefur víkkandi áhrif á æðar í medulla nýrans. Mucomyst er einfalt að gefa þar sem sjúklingurinn getur drukkið það heima fyrir rannsókn en lyfið er einnig til á formi sem má gefa í æð. Mucomyst er einnig mjög ódýrt lyf og til á öllum sjúkrahúsum þar sem það er fyrst og fremst notað til að meðhöndla eitranir. Sýnt hefur verið fram á að mucomyst hefur kosti framyfir gjöf á saltvatni eingöngu en það ber að hafa í huga að bæði mucomyst og fenoldopam eru gefin með saltvatns gjöf þannig að þessi lyf hafa áhrif umfram og til viðbótar við þau áhrif sem saltvatnsmeðferð ein og sér hefur. Rannsókn birt í New England Journal of Medicine árð 2000 leiddi í ljós tölfræðilega bætta útkomu ef mucomyst var gefið með saltvatnsmeðferð (Ref 3). NEJM 2000;343(3):180-184 Tepel et.al. Fenoldopam er eingöngu gefið í æð og er flóknara í meðförum þar sem fylgjast verður mjög náið með blóðþrýstingi meðan á gjöf þess stendur. Lyfið er gefið í tvo klukkutíma fyrir rannsókn eða aðgerð, á meðan hún stendur yfir og í fjóra klukkutíma eftir að aðgerð eða rannsókn lýkur. Lyfið hefur sérhæf hvetjandi áhrif á Dopamin A1 móttakara og veldur útvíkkun í æðum til medulla nýrans. Nokkur reynsla er af notkun þessa lyfs við skuggaefnisgjöf og einnig samfara stærri skurðaðgerðum með all góðum árangri (Ref 4).
Nýrri greinar hafa varpað nokrum efa á nytsemi þessara lyfja (Ref 5).
Sjúklingar sem hafa serum kreatinin yfir 1.5 mg/dl og sykursýki eru meðhöndlaðir á eftirfarandi hátt og eins þeir sem ekki hafa sykursýki en serum kreatinin yfir 1.6 mg/dl. Þeir drekka 600 mg af mucomyst 14 klukkutímum fyrir aðgerð og síðan um það bil 2 tímum fyrir hana. Þá er gefið vel af vökva í æð ef sjúklingurinn getur þolað það.
Beðið er nánari kliniskra rannsókna sem betur svara spurningum um ágæti þessara lyfja.
Ágúst 2003. Haraldur Bjarnason, röntgenlæknir, Mayo Clinic, USA.
Referrences:
1. Modified from Rich MW Arch Intern Med 1990
2. Modified from Lisa et al. Kidney International 1998
3. NEJM 2000;343(3):180-184 Tepel et.al.
4. J Vasc Interven Rad 2000;11(2):396-398 Hunter D. et.al.
5. Catheter Cardiovascular Interv. 2002 Nov;57(3):284-5.