Það er óumdeilanlegt að sjúklingar eigi ekki að bíða skaða af heilbrigðisþjónustu. Samt er umræða um öryggi sjúklinga tiltölulega ný af nálinni, segja má að hún hafi byrjað fyrir alvöru við útkomu hinnar þekktu skýrslu “To Err is Human” sem átti 10 ára afmæli í nóvember sl. Þetta mikilvæga málefni er komið upp á yfirborðið en það þarf gríðarlegt átak og samvinnu til að fella lögmál og verklag sjúklingaöryggis inn í allt sem heilbrigðisstarfsmenn gera.
Átta til tólf manneskjur af hverjum hundrað verða fyrir skaða.
Á vefsíðu Evrópusambandsins má lesa að 8 – 12% af sjúklingum sem leggjast inn á sjúkrahús í löndum sambandsins verði fyrir einhverskonar óhappatilviki í meðferðinni, þ.e. mistökum, vanrækslu eða öðru atviki sem veldur sjúklingi tjóni eða hefði getað valdið honum tjóni. Allt frá smáatvikum og upp í atvik sem draga sjúklinginn til dauða.
Þetta er fáránlega há tala!! Þó við reiknum með að Ísland sé í neðstu mörkum þá eru þetta samt átta manneskjur af hverjum hundrað sem fara inn á einhvern spítala hérlendis! Átta saklausar manneskjur, dóttir einhvers eða sonur, móðir, faðir, afi, amma, systir eða bróðir. Samt miðast þessi prósentutala aðeins við þá sem leggjast inn og mundi örugglega hækka duglega ef öllum sem nota heilbrigðisþjónustu án innlagnar væri bætt við.
Á heildina litið, gott fólk í gölluðu kerfi.
“To Err is Human” skýrslan var gefin út af Institute of Medicine í Bandaríkjunum, í nóvember 1999. Grunnur hennar er margar rannsóknir gerðar af ýmsum stofnunum og fyrirtækjum. Rannsóknirnar leiddu í ljós að í Bandaríkjunum látast á milli 44 og 98 þúsund manns á ári hverju af völdum mistaka sem hefði mátt koma í veg fyrir. Til samanburðar má nefna að á sama ári létust innan við 50 þúsund manns í USA af Alzheimer sjúkdómnum og um 17 þúsund af völdum ólöglegra fíkniefna.
Megin niðurstaða skýrslunnar er að orsök mistaka í heilbrigðisþjónustu er fyrst og fremst að kerfið sem slíkt er illa hannað.
Heilbrigðiskerfið er hættulegt! Það er skuggaleg mótsögn.
Ályktun höfunda er að allt heilbrigðisstarfsfólk, sama hvaða starfsheiti það hefur, þarf að mynda teymi sem vinna saman við að greina og endurhanna gallaða ferla, þannig að mannleg mistök nái ekki að skaða sjúklinginn.
Tveim árum seinna gaf Institute of Medicine út “Crossing the Quality Chasm” sem fjallar nánar um ýmislegt í fyrri skýrslunni.
Á vefsíðu íslenska Landlæknisembættisins stendur: “…hafa fjölmargar rannsóknir sýnt að orsakir atvika eru í flestum tilfellum ágallar í skipulagi en ekki sök einstaklinga sem vinna verkið.”
Allir gera mistök.
Enginn heilbrigðisstarfsmaður vill sjúklingum illt og þess vegna er ljóst að við viljum öll fækka, og helst útrýma, tilvikum þar sem sjúklingur skaðast af því að nota heilbrigðiskerfið. Til þess þurfum við að breyta menningu heilbrigðisstétta, hvorki meira né minna.
Fyrsta skref er að taka þeirri staðreynd að allir gera mistök.
Öll heimsins þekking, hæfni, reynsla og einbeiting geta ekki komið í veg fyrir það.
Þess vegna þarf skipulag heilbrigðisþjónustunnar að verða þannig að þó mistök verði þá nái þau ekki að valda sjúklingnum skaða.
Meðferð slíkra atvika þarf að verða þannig að enginn upplifi að fá á sig svartan stimpil fyrir að gera mistök, tilkynna mistök eða draga athyglina að kerfisgöllum sem bjóða upp á mistök.
Kjarni öruggra kerfa er að ein mistök, bilun eða óhapp leiðir ekki til galla í framleiddri vöru eða þjónustu. Án kerfa af slíku tagi væri ýmiskonar nútíma þjónusta eins og farþegaflug óhugsandi. Rannsóknir innan heilbrigðisgeirans sýna líka að öruggari stjórnkerfi þýða þar eins og annarsstaðar minni sóun og lægri rekstrarkostnað
Þekkingin til úrbóta er fyrir hendi.
Gott efni um sjúklingaöryggi er víða að finna. Regluverk Evrópusambandsins, nær til okkar, og viðþurfum að hafa þekkingu á stefnu og aðgerðum sambandsins varðandi sjúklingaöryggi.
Á vefsíðu sambandsins er að finna ráðleggingar til aðildarríkja, gefnar út í júní 2009, um aðgerðir í þá átt að auka öryggi sjúklinga.
Evrópusambandið er í samstarfi við World Health Organization í sambandi við sjúklingaöryggi og vert er að minnast á herferð sem WHO er með í gangi um viðfangsefnið.
Embætti landlæknis á Íslandi fagnar 250 ára afmæli um þessar mundir og á vef embættisins er hlutinn Gæði og öryggi. Þar eru klínískar leiðbeiningar markverðastar en því miður þarfnast leiðbeiningarnar um myndgreiningu sárlega uppfærslu.
Nefna má að árið 2007 hélt Landlæknisembættið málþing um sjúklingaöryggi og glærur frá íslenskum fyrirlesurum eru aðgengilegar á vefnum, að vísu á ensku þar sem þingið var haldið á því máli.
Hjá Institute for Healthcare Improvement er að finna mikið af gagnlegu efni og stofnunin hefur á sínum snærum heilan skóla á vefnum, IHI Open School, þar sem allir geta tekið ókeypis námskeið.
Einnig er gott að leita fanga á síðu NPSF, National Patient Safety Foundation, í Bandaríkjunum og vil ég sérstaklega benda á nýja skýrslu frá Lucian Leape Institute sem fjallar um menntun lækna varðandi sjúklingaöryggi.
Frá upplýsingum til framkvæmda.
Eins og áður segir er ljóst að orsök þess að sjúklingar verða fyrir skaða í heilbrigðisþjónustu er fyrst og fremst ágallar í skipulagi, kerfið er gallað. Væntanlega kemur engum á óvart að viðbrögð byggjast á því að finna galla í ferlum og breyta ferlunum. Áhersla hefur verið lögð á atvikaskráningu sem grunn að öruggara heilbrigðiskerfi og hérlendis ber forsvarsmönnum heilbrigðisstofnana og –fyrirtækja lagaleg skylda til að láta skrá öll atvik og gefa Landlæknisembættinu skýrslu um þau á sex mánaða fresti.
Atvikaskráning getur verið gagnlegt tól til að afla upplýsinga og úrvinnsla úr henni sýnir tilhneigingu (trend) og gefur viðmið (benchmarks) en því miður kemur margt í veg fyrir að skráning verði í samræmi við raunveruleikann. Í ráðleggingum WHO um að skrá atvik og læra af þeim, Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, segir að margar rannsóknir hafi sýnt að fólk gleymir að skrá atvik, er of önnum kafið, telur atvikið léttvægt, býst ekki við að skráningin skili neinu eða er hrætt við refsingu.
Í sömu ráðleggingum er bent á aðrar einfaldari, fljótlegri og ódýrari aðferðir, t.d. Öryggisrölt (Safety WalkRounds) og Fókushópa (Focus groups).
Öryggisröltið felst í að hópur yfirmanna fari, með ákveðnu millibili, um vinnustaðinn og spyrji lykilstarfsmenn um ákveðin atvik, orsakir þeirra, atvik sem næstum ollu skaða, hugsanlega galla í ferlum og mögulegar lausnir. Yfirmennirnir forgangsraða svo því sem út kemur og setja viðeigandi starfsmenn í að vinna lausnir sem starfsfólkið er svo látið vita af. Þetta skipulag miðast við stærri vinnustaði, t.d. heil sjúkrahús.
Í Fókushópa er boðið fulltrúum starfsfólks og kallað eftir þeirra sjónarhorni, áhyggjum og upplifun varðandi öryggi sjúklinga. Niðurstöður eru notaðar á sama hátt og úr Öryggisröltinu. Á litlum vinnustað gæti Fókushópurinn samanstaðið af fólki úr öllum hópum sem vinna á staðnum, bæði innanhúss starfsmönnum, nemum og fulltrúum þeirra sem veita aðkeypta þjónustu, t.d. tæknimönnum og ræstingafólki.
Báðar ofangreindar aðferðir bæta öryggisbrag (safety culture) á vinnustað, vegna þess að öryggismál komast í brennidepil og áhugi yfirmanna á þeim verður sýnilegur. Með þeim má á ódýran hátt finna galla í ferlum svo hægt sé að lagfæra þá. Hvorug aðferðin krefst fjölgunar starfsmanna, sérstaks búnaðar né mikillar skipulagningar.
Stærsti kosturinn við þessar aðferðir er þó að með þeim er hægt að byrja STRAX að auka öryggi sjúklinganna. Svo vitnað sé í bókartitil Hallgríms Helgasonar þá er er kominn tími til að hætta að drepa fólk og byrja að vaska upp!
Uppvaskið á myndgreiningardeild.
Lítum á hvernig þetta snýr við myndgreiningunni. Á vefsíðu Evrópusambandsins má sjá helstu flokka þess sem veldur sjúklingum skaða:
• Sýkingar (u.þ.b. 25% atvika)
• Röng lyfjagjöf
• Mistök tengd skurðaðgerðum
• Bilanir, gallar eða röng notkun tækni
• Röng sjúkdómsgreining
• Ekki brugðist við niðurstöðum rannsókna
Hvað af þessu tengist myndgreiningu?
Sýkingar– t.d. uppsetning og umgengni um allskyns leggi (æðaleggir, dren, o.fl), hverskyns ástungur (sýnataka, æðamyndataka, inngripsrannsóknir o.fl).
Röng lyfjagjöf – f.o.f. óvarleg notkun skuggaefna (skuggaefnisorsökuð nýrnabilun, skuggaefnisviðbrögð) en einnig t.d. röng áhengja í ísótóparannsókn, víxl á t.d. skuggaefni og deyfingu.
Mistök tengd skurðaðgerðum – t.d. ef merkingar á röntgenmynd eru rangar eða villandi.
Bilanir, gallar eða röng notkun tækni – ótal atriði sem geta af sér ófullnægjandi myndir (t.d. ef gæðamælingum er ekki sinnt), geislabruni
Röng sjúkdómsgreining – röntgenlæknar sjúkdómsgreina svo marga að þeir komast ekki hjá að hafa einhverntíma rangt fyrir sér.
Ekki brugðist við niðurstöðum rannsókna
Myndgreining er kjarnastarfsemi í nútíma heilbrigðisþjónustu sem hefur áhrif á flesta þætti hennar.
Það þýðir líka að þegar við aukum öryggið í myndgreiningunni bjargar það fólki sem annars mundi missa heilsuna eða láta lífið.
22.03.10 Edda Aradóttir ea@ro.is