Mig langar að vekja athygli ykkar á viðtali við James Bagian, yfirmann sjúklingaöryggismála hjá Dtp. of Veteran Affairs í Bandaríkjunum. Hann er verkfræðingur, svæfingalæknir, fyrrverandi geimfari, flugmaður og kennir björgun í óbyggðum. Í núverandi starfi sínu ber hann ábyrgð á sjúklingaöryggi á 153 sjúkrahúsum. Viðtalið tók Kathryn Schulz, höfundur bókarinnar Being Wrong, Adventures in the Margin of Error.
Það sem mér finnst svo snilldarlegt við efni þessa viðtals er einfaldleikinn og hvað maðurinn er jarðbundinn… þrátt fyrir geimfara og flugmannsferilinn! Hann er búinn að vinna að öryggismálum í mörgum tegundum iðnaðar, þar sem áhætta er mikil, þannig að hann hefur samanburð. Sá samanburður er öryggismálum í heilbrigðiskerfinu í óhag en Bagian setur sig þó ekki í dómarasæti.
Nokkrar gullvægar setningar, lauslega þýddar:
* Fólk í þessum geira… [áhættusömum iðnaði]… hugsar um viðkomandi kerfi sem slíkt. Enginn hefur sérstakan áhuga á hvað tiltekinn einstaklingur gerði. Fólk vill komast að því hvaða ferli leiddi til þess að eitthvað slæmt gerðist og hvaða breytingar þarf að gera til að minnka sem mest líkurnar á að það sama gerist aftur.
* Þegar ég kom inn í heilbrigðisgeirann fannst mér ég vera kominn í annan heim. Þar snerist allt um: „Finnum þennan sem klúðraði dæminu, leggjum alla sökina á hann og refsum honum og útskýrum fyrir honum hverslags fáviti hann er.“
* Þegar við gerum sökudólg úr manneskju sem tengist slæmum atburði líður okkur sjálfum betur. Það er eins og að segja: „Við erum ekki fávitar og þess vegna kemur þetta ekki fyrir okkur“. Sannleikurinn er hinsvegar sá að það gæti komið fyrir hvert okkar sem er, hvenær sem er.
* Í heilbrigðiskerfinu þarf að fást við gríðarlegan breytileika, bæði í líffræðilegum skilningi og varðandi atferli. Eðlilega hafa læknar sínar efasemdir um aðferðir sem byggjast á sömu nálgun fyrir alla. Þeir vilja sérhanna allt fyrir hvern og einn. Það er gott, svo langt sem það nær, en hönnunin þarf að byggja á spurningunni. “Hvað hjálpar sjúklingnum?” en ekki “Hvernig vil ég hafa þetta?”.
* Læknisfræðin er líka svo miklu, miklu eldri en margar aðrar greinar. Í gegnum aldirnar byggðist allt á þekkingu og reynslu þess sem stundaði sjúklinginn. Þess vegna liggur beint við að álykta sem svo að vandamál í heilbrigðisþjónustu stafi af vandræðagemsum. Þaðan kemur þessi “kenna og kenna um” hugsunarháttur; einhver gerir mistök, maður kennir honum að gera rétt og refsar honum ef hann gerir mistökin aftur. Ég er þeirrar skoðunar að þessi aðferð sé fullreynd, hún virkar ekki.
* Reyndar nota ég yfirleitt ekki hugtakið mistök. Í fyrsta lagi er það villandi, markmiðið er ekki að fækka mistökum heldur minnka skaða. Í öðru lagi viðheldur það gamla hugsunarhættinum um sökudólginn, það gefur í skyn að einhver hafi brotið af sér og líka að rétt leið hafi verið fyrir hendi, en sú er ekki alltaf raunin.
* Ef niðurstaðan er bara “Jón Jóns gerði mistök” er ekki búið að leysa neinn vanda. Við skulum taka mjög einfalt dæmi: Hjúkrunarfræðingur gefur sjúklingnum í rúmi A lyfin sem voru ætluð sjúklingnum í rúmi B. Hver er niðurstaðan? “Hjúkrunarfræðingurinn gerði mistök?” Jú, rétt er það en hvað á þá að gera? Segja “þú verður að vanda þig meira í vinnunni”? Það ber ekki árangur að segja fólki að vanda sig. Mannlegar verur geta einfaldlega ekki gert rétt í öllum tilvikum. Sumum gengur betur en öðrum en enginn er fullkominn. Það þarf aðra lausn en þá að reyna að gera fólk fullkomið.
* Rétta nálgunin er að spyrja hvers vegna hjúkrunarfræðingurinn gerði þessi mistök. Kanski voru tvær tegundir lyfja í mjög líkum umbúðum. Það er umbúðavandamál, við getum leyst það. Kanski var ætlast til að hjúkrunarfræðingurinn gæfi tíu sjúklingum lyfin sín á fimm mínútum. Það er skipulagsvandamál, við getum leyst það.
* Hluti af lausninni felst í verkfærum. Það er ekki hægt að breyta menningu heilbrigðisþjónustunnar með því að segja “Nú breytum við menningunni”. Þeir sem vilja auka öryggi sjúklinga eiga ekki að standa og fyrirskipa heilbrigðisstarfsfólki að hugsa um kerfið sem heild. Það hefur enga merkingu fyrir fólkinu. Breytingarnar verða þegar fólkið fær í hendur ný verkfæri sem virka. Gamla menningin á sín verkfæri en þau virka ekki. “Vandaðu þig meira”, “Vertu nákvæmari”, “Farðu tvisvar yfir allt”, “Lestu fræðilegt efni”.
* Eitt af því sem við gerum og telst óvenjulegt er að við skoðum atvik þar sem munaði mjóu (close calls). Í fyrstu gerði það enginn í heilbrigðisþjónustunni. Enn þann dag í dag eru það líklega innan við 10% heilbrigðisstofnana sem ætlast til að slík atvik séu skráð og enn færri sem gera orsakagreiningu á þeim. Hjá VA eru 50% orsakagreininga gerð á atvikum þar sem munaði mjóu. Að okkar mati er það óendanlega mikilvægt. Í fluginu er það líka talið óendanlega mikilvægt. Líka í verkfræðinni. Líka í kjarnorkuiðnaði. Hinsvegar mundu flestir í heilbrigðisþjónustunni segja: “Af hverju ætti maður að hafa fyrir því? Það gerðist ekkert. Heimskulegt að gera eitthvert mál úr því.”
Þetta eru nokkur dæmi en greinin inniheldur miklu meira af áhugaverðu efni. Ég skora á ykkur að lesa hana.
26.07.10 Edda G. Aradóttir edda@raforninn.is